お問い合せ・資料請求フォーム

資料ご請求・お問い合せは、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上送信ください。
※ 必須項目は必ず入力してください。

    お名前
    フリガナ
    内容選択
    郵便番号
    都道府県
    ご住所
    電話番号
    FAX番号
    メールアドレス
    確認のためもう一度
    お問い合せ内容等
    入居対象者関係の方は以下を入力してください。
    名前
    ご住所
    生年月日  記入例 1940年1月1日
    年齢  歳
    入居予定時期  記入例 2015年1月1日
    要介護度
    認知症 物忘れ(年相応)徘徊介護抵抗放尿暴言・暴力物とられ被害妄想不潔行為異食行為夜間不眠・昼夜逆転帰宅不能ナースコールを押さない・押せないカードキーの取り扱い(不可)カードキーの取り扱い(その他)
    食事 自立一部介助全介助
    食事形態/主食 
    食事形態/副食 
    歩行 独歩杖歩行シルバーカー歩行車椅子
    排泄 トイレ自力トイレ介助リハビリパンツ紙オムツPトイレバルン挿入
    表示されている文字を入力 captcha
    お問い合わせフォーム
    お電話でのお問い合わせは
    0120-077-165
    AM10:00〜PM5:00まで
    蓮田オークプラザ介護館
    社会福祉法人 吉祥福寿会埼玉県